Formulaire

Vérifié le 22 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire mis en ligne pour information.

Ce formulaire est remis au salarié par le médecin du travail si l'inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle.

Le salarié doit remplir le formulaire remis par le médecin du travail.

Accès à la notice explicative.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)