Modèle de document

Vérifié le 13 mai 2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

 Attention :

Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents

mère/père

père/mère

Nom de famille

[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents]

[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents]

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique

[Nom unique]

[Ou]

Choix du nom : double nom

Double nom

[1ère partie] - [2nde partie]

Signature des parents

mère/père

père/mère

À [lieu], le [date]

Signature :

À [lieu], le [date]

Signature :

  À savoir

Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers